Príloha č. 1

Žiadosť o finančný príspevok 
na podporu malých projektov udržateľného 
hospodárenia so zrážkovou vodou

Identifikačné údaje:
1. Meno žiadateľa (názov PO a IČO):

2. Adresa trvalého bydliska (sídla PO) žiadateľa na území Bratislavy:

telefón:				e-mail:

číslo účtu(formát IBAN):		SK_ _ _ _ _ _  _ _ _ _  _ _ _ _   _ _ _ _   _ _ _ _

Meno a kontakt na zodpovednú osobu:

3. Údaje o lokalite/objekte (podľa § 2 zásad poskytovania finančného príspevku)
P. č.	Adresa 	Číslo LV	Vlastník 	Správca 	

	

	

	

4. Popis realizovaného opatrenia (podľa § 3 zásad poskytovania finančného príspevku):

5 Požadovaná výška príspevku v EUR:

Vyhlásenie a súhlas žiadateľa:
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov. V súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov.

Dátum:	Podpis žiadateľa:

K žiadosti je potrebné doložiť povinné prílohy: 
•	fotodokumentácia lokality resp. stavebného objektu pre realizáciu opatrenia
•	projekt resp. návrh opatrenia alebo ilustráciu produktu (vrátane odhadu nákladov)
•	čestné vyhlásenie
•	výpis z listu vlastníctva
•	kópia z katastrálnej mapy

Túto časť vypĺňa poskytovateľ príspevku
6. Maximálna priznaná výška príspevku: 

Dátum: 	Schválil:

Príloha č. 1
Čestné vyhlásenie

Žiadateľ 
......................................................................................................................................................
(meno, priezvisko / organizácia a štatutárny zástupca)

s adresou trvalého pobytu / sídlom
......................................................................................................................................................
(ulica, číslo, PSČ, mesto)

požadujúci finančný príspevok na podporu malých projektov udržateľného hospodárenia so zrážkovou vodou
......................................................................................................................................................
(adresa lokality/objektu navrhovaného opatrenia)

čestne vyhlasujem, že 

1.	nie som dlžníkom hlavného mesta SR Bratislavy ani žiadnej mestskej časti v Bratislave,
2.	nie som v konkurze ani nebolo voči mne (organizácii) začaté konkurzné ani vyrovnávacie konanie, ani podaný návrh na vyhlásenie konkurzu, ani nebol zamietnutý návrh pre nedostatok majetku a nie som v likvidácii,
3.	pravdivo som uviedol všetky údaje v žiadosti i v jej prílohách,

	miesto, dátum

........................................................
	podpis